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Parkinson
Parkinson
"Enfermedad de Parkinson. Guía para pacientes y familia."
A.N. Lieberman, MD., G. Gopinathan, M.D., A. Neophytides, M.D. and M. Goldstein, Ph.D

Asociación Americana de Enfermedad de Parkinson. Traducción por: Clara Maria Duffy


Introducción.

Harry Truman… Mao Tse Tung… Francisco Franco…, Adolf Hitler ...

La mayoría de la gente identifica inmediatamente estos nombres; pero pocos se dan cuenta de que aparte de formar la historia moderna, estas figuras renombradas sufrían de la enfermedad de Parkinson (EP).

La lista de gente destacada con la enfermedad de Parkinson se esparce por todas las ocupaciones: Chester Bowles, embajador a la India; Morris Udall, Representante del Arizona y candidato presidencial de los E.E.U.U.; Margaret Bourke White, fotógrafa; Arthur Koestler, autor; Sir John Betjeman, laureado poeta de Inglaterra; Ernie Bushmiller, dibujante; y Kenneth Moore, Michael Redgrave, y Terry Thomas, actores. Es también posible que Muhammad Ali tenga la enfermedad de Parkinson o un desorden que se asemeje a la EP.

Estas víctimas ilustran la naturaleza penetrante de la enfermedad de Parkinson. De hecho, la EP es un problema nacional cada vez mayor, con más de un millón de víctimas en los Estados Unidos solamente. Hay 20 casos nuevos de EP por cada 100.000 personas, por año. La mayoría de las víctimas son mayores de 40 años, aunque la enfermedad puede aparecer en pacientes más jóvenes. Hay también una forma de EP que ataca a adolescentes.

La mayoría de los médicos y legos no están al tanto del verdadero impacto de la EP; y no se dan cuenta de que más gente sufre de EP que de esclerosis múltiple, distrofia muscular, y esclerosis de lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig) en conjunto.

Pocas enfermedades han seguido siendo tan anónimas mientras que afectan a tantas personas.

Hay varias razones para esta carencia del reconocimiento:

  • En su forma más suave, el paciente y el médico aceptan la enfermedad como consecuencia del envejecimiento -no que requiere la atención especial.

  • La EP incluso se ha llamado la “enfermedad feliz”; la postura inclinada y el temblor a lo Charles Chaplin se ha visto como cómico, más que discapacitante

  • La enfermedad se confunde con frecuencia con el temblor esencial benigno, también una enfermedad de los ancianos, que da lugar raramente a una discapacidad seria.

  • Desde la aparición del levodopa (L-dopa) y de su efecto dramático sobre los síntomas de la enfermedad, mucha gente cree erróneamente que, como la poliomielitis, la enfermedad de Parkinson ha desaparecido.

Más allá de la edad, la gente con la enfermedad de Parkinson le hace frente a tantos problemas como pacientes con otras enfermedades. No sólo deben conservar sus trabajos y mantener a sus familias, sino que además deben hacer frente a los efectos de esta enfermedad.

¿Qué es la Enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es un trastorno común del cerebro. Se produce debido un daño en el sistema extrapiramidal: el área que controla el movimiento, la postura, el equilibrio y la marcha. Estos daños dan lugar a los síntomas primarios: rigidez, temblor, lentitud y pobreza del movimiento, falta de equilibrio, y alteraciones en la marcha.

Los síntomas secundarios de la enfermedad de Parkinson pueden incluir: depresión, senilidad, alteraciones de la postura, y trastornos en el habla. La EP puede también deteriorar el sistema nervioso autónomo, el área que controla funciones involuntarias; y puede provocar piel grasa, disfagia, babeo, dificultad respiratoria (disnea), vértigo, impotencia, constipación, dificultad en el vaciado vesical, ptosis palpebral.

En la EP por lo menos dos de los síntomas primarios están presentes y predominan. Sin embargo, existe otro grupo de alteraciones en que se desarrollan signos y síntomas característicos del parkinson, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurológica. Cuando esto ocurre la condición se denomina Síndrome de Parkinson.

Puede ser causado por tumores en el cerebro; traumatismo craneano repetido (boxeadores); uso prolongado de tranquilizantes, tales como los fenotiazinas (Torazina), los butirofenonas (Haldol), y el reserpine; y el envenenamiento con manganeso o monóxido de carbono.

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad crónica. Actualmente, no hay pruebas específicas de diagnóstico para la EP, aunque si existen varios métodos para evaluar su presencia. Su diagnóstico se basa en la evaluación neurológica, que incluye la evaluación de los síntomas y su severidad. Si los síntomas son severos, una prueba de tratamiento con drogas antiparkinsonianas (sobre todo levodopa) se puede utilizar para diagnosticar más adelante la enfermedad. Si el paciente no responde a la levodopa, el diagnóstico de EP debe ser cuestionado. La tomografía computada (TAC) o las resonancias magnéticas nucleares (RMN) del cerebro puede ser útiles para descartar otras enfermedades cuyos síntomas se asemejen a los de la EP.

Causas de la Enfermedad de Parkinson.

Aunque los investigadores hayan descifrado muchos de los mecanismos del cerebro en la EP, la causa de esta enfermedad es aún desconocida. En algunos pacientes, la enfermedad puede ser producto de alteraciones del sueño, una infección viral (encefalitis), que daña el sistema nervioso extrapiramidal. Muchos de estos casos de EP ocurrieron durante una epidemia mundial entre 1918 y 1932.

En algunos pacientes, el parkinson ocurrió en el momento de la infección, mientras que en otros, ocurrió poco después (EP post-encefálica). La mayoría de estos enfermos era gente joven cuyos síntomas se diferencian de aquellos de los pacientes de hoy en día con EP.

Además mucha gente que tuvo síntomas leves durante la epidemia desarrolló la EP muchos años más tarde. Se diagnosticó erróneamente a estos pacientes como EP post-encefálica. (Este término debe aplicarse solamente a los pacientes que tienen un antecedente de la encefalitis seguida inmediatamente por la aparición de síntomas de parkinson.)

Recientemente, los síntomas del parkinson se desarrollaron en varias personas jóvenes después de que utilizaran una droga ilegal (abreviada MPTP) relacionada con un narcótico para el dolor, merpedine (Demerol). MPTP dañó el sistema nervioso extrapiramidal. Se cree que el cerebro en el enfermo de parkinson, bajo ciertas circunstancias, puede llegar a producir una sustancia similar a MPTP.

Esta sustancia puedo, oportunamente, dañar el sistema nervioso extrapiramidal dando como resultado la EP. El conocimiento de cómo MPTP causa síntomas de parkinson puede llegar a dar una mejor comprensión de la EP.

Síntomas.

Los síntomas tempranos de la EP pueden ser no específicos e incluir debilidad, cansancio, y la fatiga. Así, la enfermedad puede pasar inadvertida por cierto tiempo. Síntomas más específicos pueden incluir: temblor de las manos en reposo (común en hasta 75 % de pacientes), cambio en el discurso, dificultad en los giros en la cama o durante la marcha, y disminución en el balanceo de brazos en la marcha.

Otros síntomas tempranos pueden ser: dificultad en iniciar la marcha; dificultad en sentarse y pararse de la silla o del auto; cambio en la escritura, (micrografía); depresión; y babeo, especialmente durante la noche. Los pacientes con deterioro moderado experimentan mayor dificultad en el equilibrio y la marcha.

Los síntomas primarios de la EP (rigidez, temblor, lentitud y pobreza del movimiento, alteraciones en el equilibrio y la marcha) son discapacitantes. En algunos pacientes, los síntomas secundarios aparecen. Algunos de éstos pueden resultar de los efectos de uno, o más, de los síntomas primarios en un grupo específico de músculos.

Por ejemplo, la dificultad en el habla (un síntoma secundario) que muchos pacientes experimentan se debe a los efectos de la rigidez, del temblor y de la bradicinesia (síntomas primarios) en los músculos de la laringe que se utilizan en el habla.

Algunos síntomas secundarios resultan de la afectación de otras partes del sistema nervioso (aparte del sistema extrapiramidal). A veces, los síntomas secundarios pueden convertirse en más discapacitantes que los primarios.

Síntomas Primarios.

Rigidez

La rigidez se describe como el aumento de tono en los músculos y se encuentra presente cuando los miembros están inmóviles y aumenta cuando los miembros se mueven. La rigidez se relaciona con la hiperactividad de ciertas células en la médula espinal que regulan el tono muscular. La rigidez se confunde a menudo con la espasticidad, otra condición caracterizada por un aumento de tono en el músculo.

La espasticidad no está presente en la EP y se diferencia de la rigidez de varias maneras. La espasticidad aumenta con el movimiento de los miembros, y repentinamente cede. La espasticidad, no rigidez, aparece luego de la parálisis en un ACV. La rigidez, por sí misma, no es discapacitante. Sin embargo, la rigidez es a menudo utilizada incorrectamente para describir la bradicinesia (lentitud y pobreza del movimiento), otro síntoma primario que si es discapacitante.

Temblor en reposo

El temblor, ausente en hasta un 25 por ciento de pacientes, aparece en las manos, y a veces pies, de los miembros en reposo. El temblor puede ser de mayor intensidad en un lado del cuerpo que en el otro; y puede afectar la cabeza, el cuello, la cara, y la mandíbula.

Los temblores disminuyen generalmente cuando las manos se estiran hacia delante o cuando las manos están en movimiento. Sin embargo, en algunos pacientes, el temblor puede aumentar cuando las manos mantienen una posición determinada (temblor postural). En otros, el temblor aumenta cuando las manos están moviendo (temblor de la acción).

Los temblores posturales y de acción pueden indicar la afectación de ciertas estructuras en el sistema nervioso, tales como el cerebelo que coordina los movimientos. El temblor en reposo responde generalmente a algunas de las drogas antiparkinsonianas. Los temblores posturales y de acción no responden generalmente a estas drogas

Bradicinesia

La bradicinesia es uno de los síntomas más discapacitantes en la EP. Es caracterizado por la dificultad en iniciar todos los movimientos, lentitud y pobreza de todos los movimientos, y la detención de movimientos en curso. Puede contribuir a algunos de los otros síntomas parkinsonianos, tales como la dificultad en la marcha y en el equilibrio.

Alteración del equilibrio

La alteración en el equilibrio se refiere a la inhabilidad de mantener equilibrio o de reaccionar frente a cambios bruscos en la postura. Este problema contribuye a las caídas que sufren muchos pacientes, caídas que pueden dar lugar a lesiones.

Alteración en la marcha

La dificultad en caminar incluye problemas en comenzar a caminar; una disminución del balanceo de brazos; pasos cortitos y rápidos (marcha festinante); dificultad en los giros y cambios repentinos de dirección; y la detención repentina. La dificultad en la marcha se puede verse complicada con la bradicinesia y las alteraciones en el equilibrio. Un paciente parkinsoniano que experimenta dificultad en la marcha y equilibrio puede, asemejarse ocasionalmente a un auto en movimiento sin los frenos.

Síntomas Secundarios.

Depresión

La depresión ocurre en la mitad de los pacientes que padecen EP. Aunque la depresión es considerada una reacción apropiada frente a una enfermedad discapacitante, los pacientes con EP experimentan depresión en mayor medida que otros pacientes con otras enfermedades que también llevan a la discapacidad.

En algunos pacientes, la depresión ocurre antes de que la EP comience, y es mucho más severa e inhabilitante que la enfermedad misma. Las catecolaminas (dopamina, noradrenalina) y los indoleaminas (serotonina) son sustancias químicas que se producen dentro de las células nerviosas en ciertas áreas del cerebro.

Estas sustancias, que llevan impulsos a partir de una célula nerviosa a otra (transmisores), se reducen en pacientes con EP y en los pacientes que sufren depresión. Hay cierta evidencia médica que la EP y la depresión están ligadas por una reducción en las catecolaminas y indoleamines. En algunos pacientes, la depresión se puede asociar a la ansiedad y a la agitación (“depresión agitada”).

En algunos pacientes, la depresión puede llegar a ser tan severa que el tratamiento de la misma puede llegar a ser más importante que el tratamiento de la EP. El tratamiento de la depresión severa es mejor logrado por un siquiatra y puede llegar a requerir la administración de fármacos o, raramente, electro shock. El tratamiento de la depresión conduce a menudo a una mejoría en los síntomas de la EP.

Alteraciones del sueño

Las alteraciones s del sueño son una queja común entre los pacientes con EP. Estas alteraciones incluyen la incapacidad para conciliar el sueño, incapacidad para mantenerlo y despertares nocturnos frecuentes (el paciente se encuentra exhausto por la mañana).

Algunos pacientes experimentan una inversión en sus patrones de sueño; duermen durante el día, tomando varias siestas, y permanecen despiertos durante la noche. Los pacientes pueden también tener sueños muy reales, y raramente tienen pesadillas. Aquellos que comparten la cama con los pacientes suelen referir que los pacientes hablan dormidos y a menudo presentan movimientos involuntarios en los miembros (mioclonías).

Para algunos pacientes, la dificultad para dormir se relaciona con la depresión. Algunas alteraciones del sueño, especialmente los sueños muy intensos o las mioclonías, se relacionan con la levodopa. Un reajuste en la dosis de levodopa, y la supresión de la dosis de la tarde (si es posible), puede mejorar el sueño del paciente. Por otra parte, algunos pacientes requieren levodopa para dormir ya que la carencia de la medicación los pone tan rígidos que no son capaces de darse vuelta en cama. Las dosis estándares para dormir pueden ser útiles, pero deben utilizarse mucha precaución, particularmente en los pacientes deprimidos.

Senilidad

Senilidad (demencia) consiste en dificultad en el reconocimiento, la abstracción, el cálculo y la memoria. Pueden también estar asociadas la confusión y la desorientación. La senilidad, cuando está presente, se da en pacientes mayores en las fases más avanzadas de la EP. Sin embargo, es erróneo presumir que la senilidad es inevitable.

Además, en los casos de EP con senilidad, la senilidad se extiende de leve a un compromiso más marcado. Muchos médicos creen que la forma más común de la enfermedad de Parkinson (sin senilidad) se diferencia de los casos con senilidad. La EP sin senilidad afecta generalmente a pacientes en su 40s, 50s, y 60s; evoluciona en forma lenta; y responde bien a la medicación. La EP que cursa con senilidad afecta a personas mayores y evoluciona en forma más rápido y con mayor severidad. La senilidad de la Ep puede asemejarse a la Enfermedad de Alzheimer.

Medicamentos, tales como levodopa; y especialmente las drogas anticolinérgicas (Artane, Cogentin, Kemadrin, Akineton); amantadine (Symmetrel); y los agonistas de la dopamina pueden, en algunos pacientes añosos, dar inadvertidamente lugar a cambios mentales tales como delirios, confusión, paranoia, o alucinaciones.

Estos cambios mentales desaparecen cuando se suspende la administración de las drogas; sin embargo, puede tardar varios días. Los cambios mentales inducidos por fármacos en un paciente que no sea senil no significan que el paciente se vuelva senil más adelante.

Todo médico se esfuerza por mantener un óptimo equilibrio entre los efectos beneficiosos y nocivos de las drogas antiparkinsonianas. Este objetivo es más difícil de alcanzar en los pacientes seniles.

Ptosis palpebral

La disminución de la apretura ocular (blepharospasm) se refiere a la inhabilidad de abrir el ojo o, una vez abierto, de mantenerlo abierto. Raramente, la ptosis palpebral da lugar a la inhabilidad de abrir completamente los ojos. Estos pacientes no pueden leer, mirar la televisión, o realizar muchas de las otras actividades de la vida diaria.

Las drogas de antiparkinsonianas mejorar a ptosis palpebral para algunos pacientes; aunque pueden empeorar esta condición para otras. Algunas drogas no utilizadas comúnmente en el tratamiento de la EP pueden resultar útiles en el tratamiento de la a ptosis palpebral. Otros tratamientos pueden incluir: el corte de algunas de las fibras del nervio facial (procedimiento quirúrgico simple), o inyectar cantidades muy pequeñas de una droga paralítica en los músculos que cierran los ojos.

Alteración en el habla

Los problemas en el habla pueden ocurrir en la EP. Generalmente las alteraciones en el habla son leves y consisten cambios en el volumen, fonación, o la articulación. Generalmente, el cambio de volumen es el primer síntoma y el paciente habla “más suavemente.” Generalmente, la voz del paciente es fuerte al comienzo de una oración y después se apaga. La voz puede también llegar a ser monótona, careciendo variabilidad y sentimiento.

Además de la disminución del volumen, la voz puede sonar trémula, aguda, ronca, o estridente. Las palabras pueden tornarse poco claras e indistinguibles; el fin de la palabra puede ser omitido; las consonantes finales pueden ser confusas; las sílabas y las palabras se pueden comprimir y pronunciar de corrido; las palabras pueden pronunciarse más aceleradamente hacia el final de la oración.

Ocasionalmente, las alteraciones del habla se presentan en fases iniciales de la enfermedad. Inicialmente, estos problemas pueden ser evidentes solamente cuando el paciente utiliza el teléfono que filtra algunas de las frecuencias normales. Medidas específicas tales como fonoaudiología, dispositivos de amplificación, y medicación pueden resultar útiles.

Babeo

El babeo (sialorrhea) generalmente resulta de la inhabilidad del paciente de tragar la saliva lo que conduce a su acumulación en la garganta. Esto resulta evidente únicamente durante la noche cuando los pacientes están durmiendo y pierden la asistencia de la gravedad al tragar. En algunos pacientes, el babeo puede ser producto de la hiperproducción de saliva. El babeo mejora generalmente con el uso de las medicación, especialmente drogas anticolinérgicas que disminuyen la producción de la saliva.

Alteración en la deglución

La dificultad en la deglución (disfagia) ocurre estadios tardíos de la EP, y es raramente uno de los síntomas tempranos. Los pacientes experimentan esta dificultad con los sólidos y los líquidos.

Normalmente, la deglución se inicia cuando el alimento es introducido en la boca, y luego es empujado hacia la garganta por la lengua. La presencia del alimento en la garganta activa los músculos voluntarios superiores del esófago; y éstos, a su vez, activan los músculos involuntarios inferiores del esófago que se contrae en forma de movimientos peristálticos, y llevan el alimento de la garganta a través del esófago al estómago.

En algunos pacientes, la dificultad en la deglución se presenta a raíz de la inhabilidad de forzar el alimento hacia la garganta o de la inhabilidad de los músculos voluntarios de la garganta y del esófago para contraerse. Esto da lugar a la acumulación del alimento en la garganta.

Estos pacientes se quejan de que el alimento de queda pegado en la garganta. Para atenuar el problema, los pacientes deben introducir pequeñas porciones de alimento en su boca y masticar y tragarlas lenta y cuidadosamente. Siempre deben tragar completamente un bocado antes de poner otro bocado en la boca.

Cuando el alimento se encuentra en la garganta, ésta se cierra el paso que conducen a las vías aéreas de la nariz, así como las que conduzcan a los pulmones, evitando así que el alimento entre en esas áreas. En algunos pacientes parkinsonianos, la acumulación del alimento en la garganta puede provocar que el alimento ingrese a los pulmones (aspiración). Episodios frecuentes de aspiración del alimento pueden evidenciarse como tos o pulmonía. Las neumonías ocurren únicamente en pacientes en estadios avanzados de la enfermedad.

Otras alteraciones en la deglución pueden resultar de la falla en la válvula que permite el pasaje del alimento del esófago al estómago. El paciente puede quejarse sensación de saciedad o de ardor en la garganta o aún en el pecho (acidez). La sensación ardiente viene de los jugos digestivos del estómago fluyen desde él hacia el esófago a través de la válvula defectuosa, causando la inflamación del esófago (esofagitis). En ocasiones, estos síntomas se asemejan a los de la enfermedad cardiaca. Estos síntomas deben ser evaluados por el médico.

A veces, los pacientes son incapaces de tragar píldoras. Esto puede no ser comentado por el paciente, y llega a ser evidente sólo después de que otros síntomas de la EP empeoran. Raramente, la alteración en la deglución llega a ser tan severa que la alimentación intravenosa o la alimentación a través de un tubo especial, colocado en el estómago generalmente vía nariz (tubo nasogastrico), debe ser requerida.

Pérdida de peso

Entre 4,5- 14 kilos, es otro síntoma secundario. Puede estar relacionado con: alteraciones en la deglución; la gran cantidad de energía empleada por los temblores violentos o los movimientos involuntarios; o el efecto de la enfermedad sobre la parte del cerebro que regula el peso y apetito (hipotálamo).

Constipación

El estreñimiento es frecuente entre los ancianos, incluyendo pacientes con las EP. El estreñimiento, por sí mismo, no es un tema que deba preocupar al paciente. No hay necesidad fisiológica de mover los intestinos todos días y existe la “auto-intoxicación” si los intestinos no se mueven por varios días. La EP puede conducir al estreñimiento al enlentecer la actividad normal de los intestinos. Este enlentecimiento puede empeorarse como resultado de la medicación, especialmente las drogas anticolinérgicas.

Después de que el examen médico, que incluye análisis de sangre, análisis de heces, y una sigmoidoscopia del intestino bajo, ha eliminado otras causas de estreñimiento, son varias las medidas que los pacientes pueden tomar para favorecer los movimientos de intestino:

  • Beba por lo menos tres vasos de 250 ml de agua cada día.

  • Agregue una taza del cereal de salvado sin procesar (20 gramos de fibra) a la dieta, o tome dos cucharas de sopa de salvado grueso en cada comida.

  • Al mover los intestinos, siéntese cómodamente con las rodillas elevadas para ayudar a los músculos abdominales para hacer fuerza.

  • Evite el uso de laxantes ya que su uso repetido conduce a la disminución de la función intestinal y a la dependencia de los mismos.

  • Evite el uso frecuente de enemas que conduce a la pérdida de fluidos corporales y de sales.


Si estas medidas no resultan, los supositorios de la glicerina, las dosis pequeñas de laxantes de senna, o el uso cuidadoso de enemas salinas (bajo supervisión médica) pueden ser de ayuda.

Problemas respiratorios

Los problemas en la respiración, o la disnea después de una actividad física mínima, deben ser evaluados para eliminar enfermedades cardíacas o pulmonares. Si los resultados son negativos, la disnea puede deberse a la rigidez, o a la bradicinesia de los músculos de la pared torácica que evita que los pulmones se expandan.

Algunos pacientes que utilizan levodopa, sin presentar rigidez en los músculos de la pared torácica, enfermedad cardiaca o pulmonar pueden presentar disnea debido a movimientos involuntarios no coordinados del diafragma, de los músculos de la pared del tórax, y de los músculos superiores de la garganta producidos por la levodopa.

En los pacientes en los que la disnea tiene su origen en una enfermedad cardiaca o pulmonar, la enfermedad de base debe ser tratada para mejorar la respiración. Cuando la disnea es producto de rigidez o de la bradicinesia de los músculos de la pared torácica, el aumento de la medicación antiparkinsoniana del paciente mejorará la respiración. Si la disnea es producto de la administración de levodopa, la disminución de la dosis del paciente mejorará la respiración.

Alteraciones en la micción

La alteración en la micción es un problema que puede consistir en la urgencia (un deseo fuerte micción), la frecuencia, la vacilación en comenzar la micción, la dificultad en terminar la micción, y vaciamiento incompleto con perdidas. Raramente, un paciente presenta incapacidad de micción.

La EP da lugar a dificultad en el vaciado vesical porque los músculos de la vejiga se ponen rígidos y bradicineticos, disminuyendo así la capacidad de la vejiga de contraerse y expulsar la orina. Algunas drogas antiparkinsonianas, tales como los anticolinergicos y el Symmetrel, pueden aumentar la dificultad de vaciado.

En los hombres, esta dificultad puede insinuar un problema en la próstata. Para las mujeres, el problema puede sugerir flojedad/laxitud de la vagina o del útero, con la consecuente presión sobre la vejiga. Los pacientes que experimentan alteraciones en la micción deben ser examinados para saber si presentan estas alteraciones, saber si presentan infecciones o diabetes. Las infecciones y la diabetes pueden causar la irritación de la vejiga dando por resultado problemas en la micción.

Mareos

Los mareos ante los cambios de decúbito (especialmente la bipedestación repentina) son el resultado de una caída brusca en la presión arterial (hipotensión ortostática). En estos pacientes, la investigación de la causa de esta caída repentina es requerida. Algunas drogas antiparkinsonianas (Ievodopa y los agonistas de la dopamina) pueden causar mareos al estar de pie. Esto desaparecerá una vez que el cuerpo se haya adaptado a las drogas.

Los mareos pueden ser también producto de otras drogas que algunos pacientes toman por diversas condiciones médicas (por ejemplo, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, y depresión). Los mareos pueden también ser producto de deshidratación, desnutrición, diabetes, u otras enfermedades.

El tratamiento para los mareos al ponerse de pie en pacientes con EP es complicado ya que muchas de las drogas antiparkinsonianas aumentan los mareos. Estos pacientes pueden necesitar una disminución en la dosis de drogas antiparkinsonianes, discontinuando el uso de diuréticos que el paciente puede estar tomando por otras razones, o utilizando medias elásticas. El paciente puede también necesitar las drogas (florinef, Indocin) o la sal común de mesa que produce retención de líquido en el cuerpo.

Postura cifótica

La postura inclinada y los hombros antepulsados se instala en muchos pacientes con EP. Esta postura cifótica se presenta, en parte, debido a la rigidez del cuello y de los músculos posteriores. Es aconsejable que estos pacientes realicen ejercicios diseñados para disminuir la rigidez de los músculos posteriores. En ocasiones, la postura inclinada puede verse beneficiada con el tratamiento con levodopa o uno de los agonistas de la dopamina.

Edema en miembros inferiores

La hinchazón de los pies (edema) ocurre hacia el final del día después de que el paciente haya estado de pie y desaparece generalmente cuando se acuesta. Estos pacientes deben ser examinados para descartar otras causas, incluyendo falla cardíaca.

El edema en los pies probablemente resulta de la inhabilidad de los músculos (con rigidez) de la pierna para contribuir al retorno venoso del líquido desde los pies hacia el corazón. Este líquido se acumula en los pies debido a los efectos de la gravedad. Raramente, drogas como Symmetrel y algunos agonistas de la dopamina pueden dar lugar al edema en los pies.

Los pacientes con EP que desarrollan este síntoma pueden no requerir tratamiento. Sin embargo, si el edema llega a ser muy importante, pueden tomarse algunas medidas para disminuir el edema, incluyendo la elevación de los pies y las medias de descanso.

Disfunción sexual

Los problemas sexuales entre los pacientes y sus parejas raramente se discuten. La disminución del deseo sexual puede resultar de los efectos no específicos de esta enfermedad crónica; miedo de no poder desempeñarse (perform) satisfactoriamente; depresión; y en ocasiones otros medicamentos. Algunos hombres se quejan de la inhabilidad de alcanzar o de mantener una erección (impotencia). Si esto ocurre, el paciente deberá examinarse para determinar si hay otras causas.

Poco después la introducción del levodopa, apareció un número de informes sobre la capacidad de la droga de aumentar la función sexual. Inicialmente, no podría ser determinado si el incremento en la actividad sexual era resultado de la mejoría del estado general del paciente o si el levodopa era un afrodisíaco. Ahora el consenso es que ese incremento en la actividad sexual se relaciona directamente con la mejoría del estado general del paciente.

Enfermedad de Parkinson y otras enfermedades

Otras enfermedades semejantes a la EP

En un primer momento, la enfermedad de Parkinson puede confundirse con una serie de otras enfermedades, tales como:

Temblor esencial benigno. Condición común que puede aparecer en los ancianos y progresa lentamente con los años. El temblor es generalmente igual en ambas manos, y aumenta cuando éstas se extienden hacia fuera delante del paciente o cuando se están moviendo. El temblor puede afectar la cabeza, pero respeta a las piernas.

Los pacientes con temblor benigno no presentan ninguna otra característica parkinsoniana, y hay presentan generalmente antecedentes familiares de temblor. El temblor de Parkinsoniano y el temblor benigno generalmente responden a diversas drogas. Una pequeña cantidad de pacientes con el temblor esencial benigno (menos del cinco por ciento) desarrollan la EP.

Síndrome de Shy-Drager. Enfermedad en la cual de los síntomas más tempranos y más severos son aquellos que reflejan la alteración del sistema nervioso autónomo: vértigos al pararse, alteraciones de la función de la vejiga, e impotencia. Estos síntomas del sistema nervioso autónomo son seguidos por síntomas de la EP, tales como rigidez, temblor, bradicinesia, inestabilidad postural, y dificultad en la marcha. Hay cierta duda entre neurólogos en que si el síndrome de Shy-Drager es una forma de EP o es una enfermedad separada.

Hidrocefalia Normotensiva (con presión normal). Enfermedad poco frecuente que consiste en dificultad al caminar (que se asemeja a la EP), alteraciones mentales (que se asemejan a la senilidad), e incontinencia urinaria. La enfermedad es causada por el agrandamiento de los espacios que contiene líquido (ventrículos) en el cerebro que comprimen las partes del cerebro que regulan la marcha, el pensamiento, y micción (voiding?).

La hidrocefalia normotensiva se diferencia de la hidrocefalia de la niñez que resulta de una obstrucción al flujo del líquido espinal. No se encuentra ninguna obstrucción en pacientes con hidrocefalia normotensiva. Se desconoce la hidrocefalia normotensiva. La enfermedad puede responder a un drenaje: un tubo colocado en el ventrículo que elimina el líquido excesivo.

Degeneración Nigroestriada. Desorden infrecuente en el cual los pacientes se tornan rígidos y lentos, y desarrollan alteraciones en el equilibrio y marcha. Los pacientes generalmente no presentan temblor, y no pueden ser distinguidos de pacientes EP en base al examen neurológico. Los pacientes con la degeneración nigrostriada no responden a la levodopa. Únicamente después de la muerte este desorden puede ser distinguido de la EP porque en la degeneración nigrostriada, la mayor parte de el daño está en la porción del cuerpo estriado y no en la sustancia nigra. Esto es al revés que en la EP.

Parálisis de Pseudobulbar. Una enfermedad común que ocurre en pacientes con enfermedad de los vasos sanguíneos del cerebro (arteriosclerosis). La arteriosclerosis se desarrolla principalmente en pacientes con hipertensión o diabetes. El desarrollo de parálisis pseudobulbar se debe a numerosos y repetitivos infartos tan leves que son imperceptibles para los pacientes.

Estos infartos a repetición dañan generalmente el área del cerebro que regula el equilibrio y la marcha, la misma área implicada la EP. Los dos desórdenes no pueden ser distinguidos únicamente sobre las bases de un examen neurológico. Los pacientes con parálisis pseudobulbar no responden a las drogas antiparkinsonianas. Anteriormente, se creía que muchos pacientes desarrollaban la EP por la arteriosclerosis (EP arteriosclerótica). Actualmente, no se cree que la arteriosclerosis sea la causa de la EP.

Parkinson
● Parálisis Supranuclear Progresiva. Desorden infrecuente en el cual los pacientes desarrollan parálisis de los movimientos oculares, disartria, rigidez, y senilidad. Este desorden provoca cambios en el cerebro similares a los de la EP, pero aún más extensos. Los pacientes con esta enfermedad no responden a las drogas antiparkinsonianas.

● Enfermedad de Wilson. Un trastorno hereditario poco común que aparece en pacientes menores de 40 años. Esta enfermedad afecta el cerebro y el hígado. La enfermedad de Wilson proviene de la carencia una proteína sérica, la ceruloplasmina, que lleva cantidades pequeñas de cobre. La carencia de ceruloplasmina da lugar a la acumulación del cobre en el cerebro y en el hígado provocando el daño a estos dos órganos. El diagnóstico temprano es importante en esta enfermedad pues el tratamiento previene daño adicional.

Enfermedad de Hallervorden Spatz. Un trastorno hereditario poco común, progresivo que se desarrolla típicamente durante la niñez. Asociada a la acumulación del hierro excesivo en ciertas partes del cerebro. No existe tratamiento para esta enfermedad.

● Atrofia Olivopontocerebelosa (OPCA). Un desorden infrecuente en el cual los pacientes presentan alteraciones en el equilibrio y la marcha (ataxia). Los pacientes pueden presentar un temblor de intención o de actitud, pero no presentan rigidez o bradicinesia. El desorden resulta de la degeneración de ciertas estructuras del sistema nervioso, incluyendo el cerebelo, la protuberancia y los núcleos olivares. La atrofia Olivopontocerebelosa no responden a las drogas antiparkinsonianas.

● Enfermedad de Huntington (Corea Mayor). Una enfermedad hereditaria que generalmente aparece en adultos jóvenes (30-50 años). Es caracterizada por movimientos involuntarios (discinesias, movimientos coreicos) asociados a cambios en el comportamiento, personalidad, y humor. La corea (que se asemeja a los movimientos involuntarios causados por la levodopa) puede preceder, ocurrir simultáneamente, o seguir a los cambios mentales.

La enfermedad, en estadíos avanzados, se distingue fácilmente de la EP. Sin embargo, los síntomas de una forma de la niñez de la enfermedad de Huntington pueden asemejarse a la EP. LA administración de levodopa empeora los síntomas esta enfermedad.

● Distonía. Enfermedad hereditaria, progresiva que se manifiesta en la. Los pacientes desarrollan posturas inusuales de la cabeza, cuello, tronco, brazos y las piernas.

Esta se llama distonía generalizada (distonía deformante de la musculatura, distonía idiopática de torsión). Una variante de la enfermedad, distonía segmentaria, se manifiesta en la edad adulta e involucra solamente a una porción del cuerpo, por ejemplo, la cabeza y el cuello (tortícolis o wryneck). Raramente la distonía puede ser producto del uso de ciertas drogas, tales como fenotiazinas. Este tipo de distonía desaparecerá cuando se suprime la droga.

● Tumores cerebrales. Los tumores del cerebro ubicados cerca del cuerpo estriado o de la sustancia nigra pueden comprimir estas estructuras. Esta compresión local puede dar lugar a síntomas que se asemejan a los de la EP. Una TAC o una RMN del cerebro descartará la existencia de un tumor en el cerebro como la causa de los síntomas parkinsonianos.

Enfermedades confundidas con la Enfermedad de Parkinson

Existen varias enfermedades neurológicas relativamente comunes que algunos pacientes confunden con la enfermedad de Parkinson. Algunas de ellas incluyen:

● Esclerosis múltiple. Una enfermedad que se da en adultos jóvenes y consiste en una serie de ataques (brotes) contra la mielina (sustancia grasa) de la materia blanca del sistema nervioso central. El porqué ocurren estos ataques no está claro. Estos ataques pueden dar lugar a la pérdida de visión, visión doble, vértigos, alteración en la coordinación (ataxia), parálisis, y alteraciones en la función del intestino y la vejiga.

Existen remisiones durante las cuales los síntomas revierten. Sin embargo, varios brotes pueden dañar el sistema nervioso, causando lesiones permanentes y sus respectivos síntomas.

● Esclerosis de lateral amiotrófica (ELA, Enfermedad de Lou Gehrig). Afecta a más hombres que mujeres, de mediana. Se caracteriza por presentar debilidad y atrofia de todos los músculos del cuerpo, incluyendo los que regulan el habla, la deglución y la respiración. Se desconoce la causa y no existe cura para esta enfermedad.

Severidad de la Enfermedad

Una de las primeras preguntas que muchos pacientes hacen es acerca de la severidad de su enfermedad. Para evaluar la severidad, es necesario un examen del médico. Sin embargo, la examinación puede no revelar la capacidad del paciente para desenvolverse fuera del consultorio del médico y para realizar las actividades de la vida diaria.

Por ejemplo, muchos pacientes con frecuencia dicen que cuando ven a su médico, están en su “mejor momento” – y no es reflejo de su verdadero estado. La mayoría de los médicos que suelen tratar pacientes con EP están al corriente de esta discrepancia y no basan sus decisiones con respecto al tratamiento solamente en la evaluación de consultorio.

Además, la edad del paciente puede complicar aún más el cuadro. Un paciente de 80 años puede ser más dependiente que un paciente de 40 años que se encuentra en una etapa similar de la enfermedad.

Escalas de Evaluación

Las escalas que clasifican la severidad de la EP se basan en la evaluación de los síntomas, y se les asigna un valor numérico a cada síntoma.
Las escalas se diferencian en qué síntomas se evalúan y el valor que se les asigna a cada uno.

Entre las escalas con más frecuencia usadas son:

  • Escala de discapacidad de Enfermedad de Parkinson de N.Y.U.
  • Escala de la Universidad de Colombia.
  • Escala de Cornell-UCLA.
  • Escala de Webster.
  • Escala de la Universidad de Colombia británico.
  • Escala de Hoehn y de Yahr

En la escala de Hoehn y de Yahr, la enfermedad se divide en cinco estadíos:

Estadío O = sin síntomas visibles

Estadío I = síntomas que afectan solamente un lado del cuerpo

La Estadío II= síntomas que afectan a ambos lados del cuerpo, pero no afecta el equilibrio

Estadío III = síntomas que afectan el equilibrio o la marcha;

Estadío IV = síntomas que afectan en forma marcada el equilibrio o la marcha;

Estadío V= síntomas que provocan la inmovilidad completa

Los Estadío 0-II enfermedad leve; Estadío III es enfermedad moderada;
Los Estadíos IV-V enfermedad marcada o avanzada.
Hay áreas grises entre estadíos sucesivos.

Complementando estas escalas están las escalas que evalúan la funcionalidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Estas escalas le asignan un valor numérico a una actividad particular, tal como caminar, comer, vestirse, higiene, habla; y en base a esto se califica el grado de discapacidad del paciente.

Para aquellos los pacientes que experimentan cambios oscilante en su rendimiento diario, los médicos determinan la cantidad diaria de horas que los pacientes pasan en su buen período ("ON") y el número de horas pasan en su mal período ("OFF"). Esta determinación esta hecha en base a un diario que los pacientes deben llevar con la cantidad de horas diarias que están el período "ON" y el período “OFF.”

A través este diario, el médico obtiene una mayor comprensión rendimiento integral del paciente. Puesto que los informes sobre el grado de la inhabilidad del paciente pueden diferir entre lo referido por el paciente y la familia, es útil que el médico le pregunte a ambos.

Ningunos de los medios usados actualmente para evaluar la EP miden la iniciativa, determinación, espíritu, o forma de llevar la enfermedad del paciente -todas cualidades que puedan llevar al paciente a superar su discapacidad.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Cuando los síntomas del paciente han progresado hasta el punto donde es necesario el tratamiento farmacológico la administración de las drogas se realiza en base al paciente y la severidad de la enfermedad. Aunque muchas drogas antiparkinsonianas son eficaces para varios estadíos de la enfermedad, los médicos generalmente reservan ciertas drogas para las estadíos particulares de la enfermedad para reducir al mínimo efectos secundarios y maximizar la eficacia de las drogas.

EP Leve

Ya que actualmente no existe cura para la EP, el tratamiento se basa en el tratamiento de los síntomas de la enfermedad. En el caso de muchos pacientes, con enfermedad leve, los síntomas son tolerables por lo que el tratamiento farmacológico puede no ser necesario. A medida que progresa la enfermedad y los síntomas se empeoran, el tratamiento puede incluir las siguientes drogas (que deben utilizarse bajo prescripción médica):

Amantadina (Symmetrel) es la droga frecuentemente utilizada para el primer tratamiento farmacológico. Actúa liberando dopamina de las células hacia la sustancia nigra. Symmetrel es eficaz en hasta el 50 por ciento de los pacientes.

Los efectos secundarios, que ocurren en una pequeña cantidad de pacientes, incluyen manchas en las piernas (livedo reticularis) que se pueden acompañar de edematización de los pies. Raramente, confusión, delirios, y alucinaciones ocurren en los ancianos. Todos de los efectos secundarios son temporales y desparecen luego de unos días de suprimida la administración de la droga.

Drogas Anticolinérgicas pueden ser agregadas o substituidas si la respuesta de los pacientes al Symmetrel disminuye o si aparecen efectos secundarios Las drogas anticolinérgicas bloquean la acción del neurotransmisor acetilcolina.

Esto es beneficioso para establecer el equilibrio apropiado entre la acetilcolina y la dopamina, equilibrio que se altera en la EP. Disminuir la actividad de la acetilcolina (con la acción de una droga anticolinérgica) puede, ten estadíos iniciales de la enfermedad, ser tan útil como el aumento de la actividad de la dopamina.

Las drogas anticolinérgicas son eficaces para la rigidez y el temblor, pero no para la bradicinesia, dificultad en el equilibrio y la marcha. Los efectos secundarios pueden incluir: resequedad en la boca, visión borrosa, cambios mentales, de dificultad en orinar.

Hay dos clases de drogas anticolinérgicas: 1) los derivados del piperidil, que incluyen el trihexifenidilo (Artane), biperideno (Akineton), prociclidina (Kemadrin), cicrimina (Pagitane); y 2) los derivados del tropanol tales como benztropina (Cogentin). Una respuesta pobre o efectos secundarios con una de las clases de estas drogas no excluyen la prueba con la otra clase.

Antihistamínicos/Parsidol/Beta bloqueantes son otras drogas que pueden ser útiles en pacientes con enfermedad leve. Los antihistamínicos incluyen disipal y benadril. Etopropazina (Parsidol) es una fenotiazina –una clase de drogas que generalmente empeora los síntomas de la EP.

Sin embargo, Parsidol es eficaz en la EP, particularmente contra el temblor. Los betas bloqueantes son ocasionalmente útiles para el tratamiento del temblor, drogas de generalmente usadas para tratar hipertensión arterial y enfermedades cardíacas. Éstos incluyen el propranolol (Inderal) y el nadolol (Corgard). Debido a que los betas bloqueantes no logran resultados constantes sobre temblor como las drogas antiparkinsonianas estándares, deben ser utilizados únicamente cuando el tratamiento habitual resulta insatisfactorio.

Drogas antidepresivas que mejoran el estado de ánimo del paciente, mejoran a menudo otros síntomas de la enfermedad. Los antidepresivos más usados son los compuestos tricíclicos. Los tricíclicos presentan grados variables de propiedades anticolinérgicas y sedativas, que puede o no ser una ventaja. Por ejemplo, los pacientes deprimidos que tienen insomnio pueden beneficiarse con una droga que sea además sedativa, mientras que pueden no hacerlo aquellos pacientes deprimidos y que duermen todo el día.

Los compuestos tricíclicos incluyen: amitriptilina (Elavil, Endep), una droga con características anticolinérgicas y sedativas; imipramina (Tofranil), una droga con características anticolinérgicas y sedativas; nortriptilina (Pamelor, Aventyl), el principal derivado de la amitriptilina; desipramina (Norpramin), el principal derivado de la imipramina; y protriptilina (Vivactyl), una droga sin grandes propiedades sedativas.

Las drogas tricíclicas pueden tener efectos secundarios, tales como mareos al pararse; en algunos pacientes con enfermedad cardiaca, pueden causar cambios en el ritmo cardiaco.

Las drogas tricíclicas tardan 2-3 semanas para mejorar la depresión. Los pacientes con EP toman generalmente entre un quinto y la mitad de la dosis que toman otros pacientes con depresión, ya que la mayoría de los pacientes con EP son personas mayores y más susceptibles a algunos efectos secundarios (confusión y alucinaciones).

EP moderada

Pacientes en estadío moderado de la enfermedad presentan cada vez más dificultad en la marcha y el equilibrio. A pesar de que la mayoría de estos pacientes han sido tratados con Symmetrel, Parsidol, o una de las drogas anticolinérgicas, los síntomas progresan. La mayoría de los síntomas de la EP resultan de la deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado, esto no puede ser corregido mediante la administración de dopamina ya que la dopamina no pasa de la sangre al cerebro.

Para estos pacientes, la levodopa o un agonista de la dopamina, como el Parlodel es la droga de opción. Aunque estas drogas mejoran los síntomas, la enfermedad progresa durante el tratamiento. Ambas drogas, solas o combinadas, disminuyen la severidad de la EP; y al mantener al paciente activo retrasan las complicaciones de la inmovilidad el mayor tiempo posible.

Levodopa es la droga antiparkinsoniana más eficaz. Pasa al cerebro donde se transforma en dopamina, compensando así la deficiencia de dopamina en la EP. La mayoría de los pacientes con EP responden inicialmente a la levodopa. El período de respuesta máxima (la “luna de miel de Ievodopa”) generalmente es de dos a cinco años, aunque varía de paciente a paciente. En tiempo, la respuesta a la levodopa disminuye (falla secundaria a la levodopa).

Puede haber complicaciones asociadas al tratamiento prolongado con levodopa (movimientos involuntarios, cambios diarios en el rendimiento) que se pueden relacionar con la cantidad y la duración del tratamiento. Ya que la duración de la “luna de miel de Ievodopa” puede ser similar entre pacientes sin importar la severidad de la enfermedad, la levodopa es reservada por algunos médicos para aquellos pacientes que por lo menos se encuentren en un estadio moderado de la enfermedad.

Esto reduce al mínimo la duración (y complicaciones) del tratamiento con levodopa y asegura que la respuesta máxima ocurrirá en un momento en que el paciente se beneficiará al máximo de la acción de la levodopa.

Aunque la levodopa (administrado sola) se administra en altas dosis, las dosificaciones realiza en forma gradual, hasta alcanzar niveles eficaces, a lo largo de varias semanas. Esto es necesario prevenir los efectos secundarios, tales como náuseas y vómitos, que se pueden asociar a la levodopa.

Hoy, el levodopa se utiliza raramente como única droga para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En su lugar, la levodopa se combina con inhibidor de enzima como el que esta presente en Sinemet o Madopar. Sinemet es el tratamiento más eficaz para la EP y es el estándar contra el cual se miden el resto de los tratamientos.

Inhibidores son las drogas que bloquean la conversión de levodopa a dopamina fuera del cerebro, mientras que no afecta esta conversión dentro del cerebro. Cerca de 90 por ciento de la levodopa (cuando es administrada sola) se convertida fuera del cerebro en dopamina. La dopamina no puede cruzar de la sangre al cerebro.

Cuando la dopamina se produce fuera del cerebro, no logra compensar la deficiencia de dopamina en el cerebro, causando náuseas, vómitos, y disminución del apetito. Puesto que solamente 10 por ciento de la levodopa alcanza el cerebro (donde se transforma a dopamina), es deseable bloquear la conversión del levodopa fuera del cerebro- función del inhibidor.

Los inhibidores que se están utilizando son carbidopa combinada con la levodopa (Sinemet) y benserazida combinada con la levodopa (Madopar). Estos inhibidores bloquean la enzima, dopa descarboxilasa, presente en el estómago, intestino, y alrededor de las paredes de los vasos sanguíneos, así como dentro del cerebro.

Esta enzima convierte la levodopa a dopamina. Los inhibidores bloquean la conversión del levodopa-dopamina fuera del cerebro, donde no es beneficiosa. Sin embargo, como los inhibidores no pueden cruzar al cerebro, no previenen la conversión de la levodopa-dopamina en el cerebro donde ésta es beneficiosa.

Cuando la levodopa se combina con tal inhibidor, sólo un quinto de la dosis del levodopa es requerida para alcanzar el efecto. Estos inhibidores producen efectos antiparkinsonianos más pronto y más efectivamente que ésos alcanzados sólo con levodopa.

Más de 90 por ciento de todos los pacientes con EP responden inicialmente a Sinemet, y la mayoría de ellos mejoran dramáticamente. Los síntomas tales como náuseas y vómitos disminuyen; sin embargo, síntomas como los movimientos involuntarios y los cambios mentales pueden aumentar cuando el Sinemet se substituye por levodopa.

Aunque Sinemet generalmente reduce las náuseas y vómitos, algunos pacientes todavía experimentan estos efectos secundarios. Algunas posibles soluciones a este problema son tomar Sinemet con las comidas o a la noche. Otra alternativa, que no está disponible en los Estados Unidos, es utilizar el domperidona, una droga que elimina las náuseas y vómitos bloqueando los receptores para la dopamina fuera del cerebro.

Estudios que comparan Sinemet y Madopar demuestran que aproximadamente un quinto de pacientes mejora con Sinemet, un quinto mejora con Madopar, y los pacientes restantes lo hacen tanto con Sinemet como con Madopar. Ya que la carbidopa y benserazida tienen un efecto diferentemente sobre la dopa descarboxilasa, una alternativa reciente ha sido administrar levodopa con carbidopa y benserazida.

Bromocriptine (Parlodel) se puede utilizar en cualquier estadio de la EP. Inicialmente, Parlodel fue desarrollado como para el tratamiento de pacientes con un desorden endocrino específico caracterizado por la secreción excesiva de la hormona, prolactina.

Se descubrió que la secreción excesiva del prolactina estaba relacionada con una deficiencia de dopamina en el hipotálamo y el pituitario (los centros que controlan el sistema endocrino). Las drogas que bloquean prolactina también son eficaces para el tratamiento de la EP.

Parlodel es útil para tratar todos los síntomas primarios de la enfermedad. Puede ser utilizado solo o en combinación con otras drogas antiparkinsonianas. Cuando se administra solo, Parlodel no induce discinesias o fluctuaciones en la respuesta asociadas al tratamiento prolongado con levodopa.

En pacientes afectados en forma leve a moderado, dosis menores a 20 mg. por día de Parlodel, o combinado con Sinemet, generalmente es suficiente. La dosis se debe aumentar gradualmente, empezando con 1.25 mg. (media tableta) o 2.5 mg. (una tableta) con la comida de la noche. La dosis es aumentada en media o una tableta cada semana hasta que se observa el control del síntoma.

En pacientes afectados en forma leve a moderado se puede lograr un buen control del síntoma con dosis más bajas de cada droga usando una combinación de Sinemet y de Parlodel. Los problemas específicos, como rigidez a la mañana, bradicinesia, o calambres en las piernas se pueden beneficiar con Parlodel.

Los efectos nocivos de Parlodel son similares a los de la levodopa: náuseas y mareas al pararse. Estos efectos son generalmente pasajeros, y pueden ser reducidos al mínimo al ir aumentando la ingesta gradualmente hasta la dosis terapéutica y tomando Parlodel con las comidas.

EP Severa

Con el tiempo, la respuesta a la levodopa disminuye. De esta manera, después de tres años, menos del 60 por ciento de pacientes continúa respondiendo satisfactoriamente; y, después de seis años, menos de 40 por ciento continúa respondiendo satisfactoriamente. El aumento del parkinsonismo, después de varios años de tratamiento con levodopa, ocurre, sobre todo, debido a la progresión de la enfermedad subyacente.

Muchos pacientes desarrollan efectos secundarios, incluyendo: movimientos involuntarios, cambios diarios en el rendimiento, y cambios mentales. Los movimientos involuntarios (discinesias) incluyen: balanceo cefálico, chasquido de labios, protusión lingual, mano cerrada, y rotación de tronco.

En ocasiones, los pacientes asumen posiciones inusuales y dolorosas como resultado de las discinesias. Las discinesias se relacionan generalmente con la dosis y la duración del tratamiento con levodopa. Actualmente, el único tratamiento para las discinesias es una reducción de la dosis de levodopa, que, desafortunadamente, también da lugar a un empeoramiento de los síntomas.

Los cambios diarios en el rendimiento pueden deberse al efecto de la disminución de la ultima dosis de levodopa- el fenómeno wearing off. Esto a menudo se mejora administrando dosis más pequeñas de levodopa con más frecuencia. Asociados a, o en forma independiente, del fenómeno “wearing off” ocurren más cambios abruptos en el rendimiento. Llamado fenómeno “on-off”, se asemeja a lo qué sucede cuando un interruptor de luz es encendido (“on”) o apagado (“apagado”).

Los pacientes que experimentan esto pueden ir de estar postrados en la cama a completamente recuperados en pocos minutos. Cuando recién son observados, estos cambios dramáticos no son creíbles; y se suele pensar que el paciente “finge estar enfermo.”

Los pacientes que recién están comenzando a mostrar una disminución a la respuesta a levodopa, asociado a discinesias, pueden ser beneficiados por una simple reducción en la dosis de levodopa.

Para aquellos pacientes que se ven más afectados por el incremento de su discapacidad que por los movimientos involuntarios asociados, puede resultar beneficioso reintroducir drogas que eran efectivas en el pasado pero fueron descontinuadas.

Por ejemplo, Symmetrel o una de las anticolinérgicas pueden ser reintroducidas-o Parlodel puede ser agregado. Ya que la depresión puede asociarse al incremento de la discapacidad, la introducción de un antidepresivo puede también ser de ayuda.

Consejos sobre la terapia física, nutrición, trabajo, y sobre las actividades de la vida diaria puede a menudo ser tan beneficiosos en esta etapa de la enfermedad como un cambio en la medicación. Puede ser importante disminuir el estrés físico y psicológico del trabajo, modificar las actividades físicas, o tomarse un descanso durante el día.

Para los pacientes con fenómeno “wearing off” u “on-off”, es una buena idea tratar de realizar cuantas actividades sea posible durante el período de "ON". Estos pacientes pueden también beneficiar de distribuir la dosis diaria de Sinemet en dosis más pequeñas a lo largo del día.

Hay cierta especulación por parte de algunos investigadores de que el tratamiento prolongado con levodopa conduce a la acumulación de metabolitos que pueden resultar responsables de algunos de los efectos secundarios.

Hay evidencia que apoya esta visión, especialmente al observar las ventajas, para algunos pacientes, después de 3-14 días de retirada la levodopa, “descanso de droga.” Después de las “descanso de droga” y de la reintroducción de dosis más bajas del levodopa, la mejora puede ocurrir con menos efectos secundarios que antes. Esta mejora puede durar desde algunos días a meses.

Muchos pacientes no se benefician de este descanso, y el retiro de la droga puede no ser tan benigno como suena. Durante retiro, el cuadro parkinsoniano de base del paciente emerge: estado en que el paciente habría estado si no fuera por la levodopa.

El paciente puede quedar postrado en cama, desarrollar disfagia, y deprimirse. Por estas razones, los días de descanso de levodopa generalmente se hacen en un hospital.

Hay otra alternativa al tratamiento de pacientes que ya no están respondiendo satisfactoriamente a levodopa. Los investigadores están estudiando drogas que pueden modificar algunos de los efectos secundarios de la levodopa (discinesias) sin la supresión de sus ventajas. Mientras que el origen de las discinesias sigue siendo desconocido, varios estudios sugieren que otro neurotransmisor, el ácido gamma-aminobutírico (GABA) está implicado.

Otras áreas de investigación incluyen los síntomas de la EP que no responden al levodopa. Además de la disminución de las células que producen la dopamina, los pacientes con EP presentan disminución de las células que producen el norepinefrina (otro neurotransmisor). Esta disminución puede ser responsable de otros síntomas.

Informes recientes sugieren que la administración del aminoácido, dihidroxyfenilserina (DOS) da lugar a un aumento de la concentración de norepinefrina en el cerebro y puede resultar beneficioso en algunos pacientes.

Agonistas de Dopamina. Los agonistas de la dopamina son las drogas que producen los mismos efectos de la dopamina. Saltean las células degeneradas de la sustancia nigra, y estimulan directamente los receptores de la dopamina.

Para aquellos pacientes que ya no están respondiendo satisfactoriamente a levodopa, la mejor alternativa es el uso de las drogas que, a diferencia de lalevodopa, no tienen que ser convertidas en dopamina para ser efectivas - agonistas de dopamina.

Los agonistas de dopamina más útiles son los derivados de alcaloides del ergot. El primero de ellos que se utilizó con éxito en la EP fue el Parlodel. En pacientes con enfermedad leve o moderada, buenos resultados terapéuticos se han alcanzado con dosis bajas de Parlodel (5-20 mg. por el día), alcanzada gradualmente a lo largo de varias semanas. Las reacciones adversas son infrecuentes con dosis bajas. Parlodel también puede utilizarse en pacientes con EP avanzada.

En estos pacientes, Parlodel en dosis bajas, en combinación con levodopa, tiene un buen efecto antiparkinsoniano. Aunque el Parlodel en dosis más altas tiene un mayor efecto antiparkinsoniano, estas dosis dan lugar a más reacciones adversas.

Actualmente nuevos agonistas experimentales que se están probando. Pergolide es un nuevo agonista sintético que tiene un poder de acción mayor al Parlodel. Ensayos clínicos indican que el pergolide es una droga antiparkinsoniana eficaz en pacientes con enfermedad avanzada que ya no están respondiendo satisfactoriamente a levodopa.

El efecto antiparkinsoniano del pergolide es comparable a del Parlodel. Sin embargo, ya que el pergolide tiene un poder de acción mayor que el Parlodel, es más eficaz en mejorar los cambios diarios en el rendimientos. Los efectos adversos del pergolide son similares a los de Parlodel.

Lisuride es también un nuevo agonista sintético de la dopamina. Es útil en todos los pacientes con EP, sin importar la severidad de la enfermedad, y la actividad antiparkinsoniana es similar a la de Parlodel y Pergolide.

A pesar de las diferencias químicas, los agonistas de la dopamina (cuando son administrados solos o con levodopa) mejoran los síntomas en la misma cantidad de pacientes con EP.

Sin embargo, cada paciente reacciona diferente a estas drogas; algunos mejoran mucho más con una droga, y algunos desarrollan efectos secundarios con una droga en particular y no con otra. Es más, en la mayoría de los pacientes cuando la respuesta a un agonista disminuye, los síntomas mejoran cuando se substituye por otro agonista.

Trabajos recientes se centran alrededor de drogas llamadas agonistas parciales; estas estimulan únicamente los receptores implicados en la EP. Estos agonistas parciales pueden llegar a mejorar los síntomas de la EP sin causar los efectos secundarios como discinesias o cambios mentales. Dos agonistas parciales que están actualmente en ensayos clínicos son: ciladopa (AY 27, 110) y ergolene terguride.

Eldepryl (deprenil, Jumex, selegilina) es un inhibidor de la monoamina oxidasa de tipo “B”, una enzima que está presente en dos formas o tipos. El tipo “B”, presente en el cerebro, regula la concentración de dopamina, y el tipo “A”, presente en el intestino, regula la entrada del de los precursores naturales de dopamina y del norepinefrina presentes en la dieta.

El bloqueo de la monoamina oxidasa “B " da lugar a un aumento de la concentración de dopamina del cerebro, efecto deseable en pacientes con EP. El bloqueo de la monoamina oxidasa “A” da lugar a un aumento en la entrada de precursores naturales de dopamina y de norepinefrina a la circulación.

Aumentos importantes en la cantidad de norepinefrina pueden conducir a una marcada elevación de la presión arterial, especialmente después de la ingesta de alimentos ricos en precursores de norepinefrina (por ej., queso, vino tinto).

Antes de la introducción de Eldepryl, todos los inhibidores de la monoamina oxidasa disponibles (como antidepresivos) eran no selectivos; bloqueaban tanto al tipo “A” como al tipo “B” y era probable que cause la marcada elevación de la presión arterial. Eldepryl elimina la elevación de la presión arterial ya que bloquea la tipo “B” pero no al tipo”A”.

Eldepryl (10 mg. por día) aumenta el efecto de levodopa en el cerebro y aumenta su actividad antiparkinsoniana. Eldepryl alcanza su efecto antiparkinsoniano a los pocos días. Eldepryl se indica en conjunto con levodopa para todos los estadios de la EP. Es más efectivo cuando es utilizado en estadios iniciales.

Evidencia reciente sugiere que Eldepryl, bloqueando las monoamina oxidasas “B”, puede prevenir la formación de ciertos compuestos (radicales libres citotóxicos) que juegan un papel importante en el inicio de la destrucción de las células productoras de dopamina en el cerebro. La administración de Eldepryl (10 mg. por día), en cuanto se realiza el diagnóstico de EP, puede retardar la progresión de la enfermedad

Tratamientos Secundarios

Cirugía. En el pasado, muchos pacientes con EP se sometieron a cirugías. La operación, un talamotomía, se realizaba colocando una freezing probe (instrumento quirúrgico) en una parte del cerebro llamado el tálamo. Esta operación, aunque no curativa, era eficaz para disminuir el temblor y rigidez. Los mejores resultados fueron obtenidos cuando la operación era realizada en estadios tempranos de la enfermedad.

Los progresos subsecuentes de la farmacoterapia se han probado más útiles que esta operación, y eliminan los riesgos de la cirugía. La cirugía se utiliza raramente como tratamiento para la EP.
Recientemente, en Suecia, ha habido interés en el trasplante de células productoras de dopamina de las glándulas suprarrenales al cerebro del paciente. Este trabajo todavía está en una etapa experimental inicial.

Dieta. Aunque el rol de la dieta en la EP ha sido tema de mucha discusión, no se recomienda ninguna dieta en especial. Sin embargo, los pacientes se quejan a menudo de que ciertos alimentos producen cambios en sus síntomas o efectos secundarios indeseables.

Por ejemplo, algunos pacientes dicen que comidas calientes, picantes dan lugar a discinesias violentas. Otros pacientes refieren que la carne, los productos de carne, u otros alimentos ricos en proteína los ponen más rígidos y lentos. Estos pacientes generalmente notan que las dietas livianas o vegetarianas producen menos síntomas.

Se ha estudiado el efecto de las proteínas en la absorción del levodopa. Cuando la levodopa se toma con comidas ricas en proteínas se retrasa la absorción y los niveles del levodopa en la sangre se reducen. Algunos aminoácidos también pueden bloquear la absorción de levodopa o bloquear la entrada al cerebro.

Se ha citado a este mecanismo como una explicación parcial para el cambio diario en el rendimiento experimentado por los pacientes que toman levodopa.

Por otra parte, muchos pacientes no toleran levodopa con el estómago vacío y experimentan nauseas y vómitos. De esta manera, existe cierto compromiso entre tomar levodopa con el estómago vacío (para conseguir el mayor efecto) y tomarlo con las comidas (prevenir náuseas y vómitos).

Vitamina B6. La conversión de levodopa a dopamina es ayudada por una enzima que requiere de vitamina B6. Inicialmente, los investigadores pensaron que una mayor cantidad de Vit. B6 incrementaría la conversión de levodopa a dopamina.

Sin embargo, los estudios demostraron que la Vit. B6 más que resultar provechosa (cuando se esta administrando levodopa) perjudicó a la levodopa. Éste no es el caso cuando B6 es administrada con Sinemet. Los pacientes que toman levodopa sin Sinemet deben evitar los alimentos ricos en B6, tal como paltas, lentejas y chauchas.