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VACLAV VOJTA: EL HOMBRE QUE CAMBIÓ LA VIDA DE MILES DE NIÑOS. Lic. María Cristina Pieri Un bebé, desde el instante en que nace, no cesa de maravillarnos por la voluntad innata que tiene para descubrir y conocer el mundo que lo rodea. Casi nunca tiene descanso en esta tarea. Su vida esta totalmente enfocada en despertar sus sentidos (olfato, oído, vista y tacto) para que pueda percibir y relacionar mínimamente entre sí, la increíble variedad de estímulos presentes en el mundo externo. Ya, en esta temprana edad, tiene esta reacción cognitiva y perceptiva de estimular de forma autónoma sus propias capacidades intelectuales.
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¿QUE ES LA PARÁLISIS CEREBRAL? Lic. María Cristina Pieri Parálisis Cerebral es un término que describe determinadas condiciones de dificultad en el movimiento, encontrados en la niñez. Debido a su diversidad y complejidad nunca ha sido facil encontrar una definición simple. Debido a esto, Scrulton (1984) escribe lo siguiente: "La casi infinita variedad (y la falta de un lenguaje común) torna el aprendizaje verdaderamente dificultoso." En vista del hecho al que nos confrontan ambas dificultades, la del lenguaje y la del entendimiento, sería mejor usar la definición más autorizada y comprensible posible. Esta proviena de la Comisión Mundial de P.C. y declara: "Es un desorden de la postura y movimiento, persistente pero mutable, debido a una disfuncion del cerebro (exceptuando la causada por enfermedad cerebral) que esta presente antes que su crecimiento y desarrollo esten completos. Otros signos clinicos pueden estar presentes." Esta sentencia un tanto impresionante expresa la complejidad y diversidad de formas en las cuales los niñoz pueden estar afectados por la condicion de paralisis (dificultad de los moviminetos) y cerebral (desde el cerebro). De cualquier manera, para que esta informacion sea util necesita ser ampliada dentro de una forma narrativa. Persistente significa que P.C es para toda la vida. Esta no puede ser "curada" pero, como es mutable, el desarrollo, la maduracion y la intervencion precoz pueden alterar sus patrones de movimiento. El desorden de postura y movimiento se refleja en la dificultad en controlar los movimientos y la postura de descanso. Estas dificultades pueden ser vistas en cualquier parte del cuerpo, pueden presentarse como rigidez o movimiento involuntario y pueden ser exacerbadas por la falta de control del resto del cuerpo (desorden de postura), tornando los moviminetos voluntarios menos obtenibles. La disfuncion del cerebro puede ser debida a una variada gama de influencias (exceptuando la enfermedad cerebral progresiva). La localizacion dentro del cerebro determinara el tipo de desorden del movimineto y postura, las partes del cuerpo que esten afectadas, y tambien si otras funciones neurologicas estan dañadas y en que extension (asi como tantos otros signos clinicos pueden estar presentes). Debido a que la lesion del cerebro esta presente antes que su propio crecimiento y desarrollo este completo las caracteristicas del desorden motor pueden irse alterando durante este periodo, y por lo tanto pueden no ser aparentes durante los primeros meses de vida.
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CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, Boletin de Temas de Salud (Abril 2006) La clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud describe como viven las personas su estado de salud. Sintetiza funciones y estructuras del organismo, actividades y participación desde una perspectiva corporal, individual y social. Como la discapacidad se enmarca en un determinado contexto, también incluye factores ambientales. A partir de la nueva Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), el antiguo esquema de análisis fue reemplazado por una visión más abarcativa (enfermedad-deficiencia-discapacidad) que representó un aporte a las áreas de rehabilitación, educación, estadística, política, legislación, demografía, sociología, economía, y antropología. Por primera vez, se señaló al entorno físico y social como un factor decisivo en la discapacidad, y a las propias deficiencias de diseño como las causantes de limitaciones y reducción de oportunidades. El objetivo central de la CIF es brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud” (tales como educación, trabajo, etc.). Estos dominios se describen mediante dos listados básicos: 1. funciones y estructures corporales. 2. actividades- participación. La CIF agrupa sistemáticamente los distintos dominios de una persona en un determinado estado de salud (ejemplo: lo que una persona con un trastorno o una enfermedad hace o puede hacer). El concepto de funcionamiento se puede considerar como un término global, que hace referencia a todas las funciones corporales, actividades y participación; de manera similar, la discapacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o restricciones en la participación. La CIF también enumera factores ambientales que interactúan con todos estos “constructos”. Los objetivos de esta clasificación, pueden resumirse en:
Ha sido aceptada como una de las clasificaciones sociales de las Naciones Unidas e incorporada a Las normas uniformes para la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. Ámbito de la CIF Factores Contextuales Los componentes de funcionamiento y discapacidad pueden usarse para indicar problemas (ejemplo: deficiencias, limitación en la actividad ó restricción en la participación; todos ellos incluidos bajo el concepto de discapacidad). Por el contrario, también puede indicar aspectos no problemáticos de la salud y aspectos “relacionados con la salud”. Las funciones y estructuras corporales pueden interpretarse mediante cambios en los sistemas fisiológicos ó en las estructuras anatómicas. El componente actividades y participación dispone de dos “constructos”: capacidad y desempeño/realización. La discapacidad de una persona se concibe como una interacción dinámica entre los estados de salud (enfermedades, trastornos, lesiones, traumas, etc.) y los factores contextuales. Definiciones
Las funciones y estructuras corporales se clasifican en dos secciones diferentes. Estas dos clasificaciones están diseñadas para usarse paralelamente. Por ejemplo, las funciones corporales incluyen los sentidos básicos humanos, como es el caso de las “funciones visuales” y de las estructuras relacionadas con ellas que aparecen como “ojo y estructuras relacionadas”. Las deficiencias de la estructura pueden incluir anomalías, defectos, pérdidas ó cualquier otra desviación en las estructuras corporales. Han sido conceptualizadas de forma que su descripción concuerde con el nivel de conocimiento que disponemos, tanto sobre la constitución de tejidos ó células como sobre la composición a nivel subcelular ó molecular. Las diferencias representan una desviación de la norma generalmente aceptada con relación al estado biomédico del cuerpo y sus funciones. Pueden ser temporales ó permanentes; progresivas, regresivas ó estáticas; Intermitentes ó continuas. La desviación de la norma puede ser leve ó grave, y puede fluctuar en el tiempo. Las deficiencias no tienen relación causal ni con su etiología ni con su forma de desarrollarse; por ejemplo, la pérdida de visión ó de un miembro puede surgir de una anormalidad genética ó de un trauma. La presencia de una deficiencia necesariamente implica una causa; sin embargo, la causa puede no ser suficiente para explicarla deficiencia resultante. Las deficiencias deben ser parte ó una expresión de un estado de salud, pero no indican obligatoriamente que éste presente una enfermedad ó que el individuo deba ser considerado como un enfermo. El concepto de deficiencia es más amplio e incluye más aspectos, que el de trastorno ó enfermedad: por ejemplo, la pérdida de una pierna es una deficiencia, no un trastorno o una enfermedad. Las deficiencias pueden derivar en otras deficiencias: por ejemplo, la disminución de fuerza muscular puede causar una deficiencia en las funciones de movimiento, el déficit de las funciones respiratorias pueden afectar al funcionamiento cardíaco, y una percepción deficitaria puede afectar a las funciones del pensamiento. Si la experiencia completa en la salud se ha de describir globalmente, todos los componentes son útiles. Por ejemplo, una persona puede:
Modelos Médico y Social Por otro lado, el modelo social de la discapacidad, considera el fenómeno, fundamentalmente como un asunto centrado en la completa integración de las personas en la sociedad. La discapacidad no es un atributo de la persona, sino un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuáles son creadas por el contexto/entorno social. Por lo tanto, el manejo del problema requiere la actuación social y es responsabilidad colectiva hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación plena de las personas con discapacidad en todas las áreas de la vida social. Por lo tanto, el problema es más ideológico ó de actitud, y requiere la introducción de cambios sociales, lo que en el ámbito de la política constituye una cuestión de derechos humanos. Según este modelo, la discapacidad se configura como un tema de índole política. La CIF está basada en la integración de estos dos modelos opuestos. Con el fin de conseguir la integración de las diferentes dimensiones del funcionamiento, la clasificación utiliza un enfoque “bio-psico-social”. Bibliografía: Boletin de Temas de Salud (Abril 2006)
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DISCAPACIDAD, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Boletin de Temas de Salud (Abril 2006) Según datos de organismos internacionales, una de cada diez personas tiene una deficiencia física, cognitiva o sensorial. Esto representa por lo menos, 600 millones de personas con discapacidad, de las cuáles 400 millones viven en los países en vías de desarrollo. En la Argentina, se calcula que hay alrededor de 2.200.000 de personas con discapacidad (7,1% de la población total del país) según datos de la Encuesta Nacional de Personas con discapacidad, ENDI, de 2003. Las principales causas de discapacidad están relacionadas con la salud y el ambiente. Entre las primeras, se incluyen defectos congénitos, enfermedades crónicas, tumores malignos, enfermedades infecciosas, deficiencias nutricionales y parasitosis, al igual que problemas relacionados con el desarrollo del feto y el momento del parto. Entre las segundas, se destaca la contaminación y su efecto sobre la salud. Otra de las causas son la violencia y la escasa prevención de accidentes ocupacionales ó de tránsito, sin olvidar los casos que presentan traumas psicológicos y emocionales debidos a los conflictos armados, a los que se unen las víctimas de minas antipersonales (Organización Mundial de la Salud, OMS). En la mayoría de los países se han establecido servicios de rehabilitación en centros asistenciales de alta complejidad, pero existe un déficit en los niveles intermedios y primarios de los sistemas de salud. A esto se suma la poca disponibilidad de talleres de ortesis y prótesis y la escasa provisión de otros dispositivos de asistencia técnica para las personas con discapacidad que lo requieran. El mayor porcentaje de las personas discapacitadas es pobre y no tiene acceso a los servicios básicos ni de rehabilitación. Su principal preocupación es sobrevivir y satisfacer necesidades elementales, tales como la alimentación y la vivienda, especialmente cuando padecen discapacidades graves ó múltiples. El número de personas con discapacidades es cada vez mayor. Según la OMS, el aumento obedece a factores tales como heridas de guerra, minas terrestres, HIV/sida, malnutrición, enfermedades crónicas, abuso de sustancias, accidentes y degradación del medio ambiente, crecimiento de la población y progresos médicos que prolongan la vida. Esta tendencia genera una exigencia excesiva para los servicios de salud y rehabilitación. La clave para abordar y prevenir la discapacidad es la pronta identificación de personas con discapacidades debidas a condiciones crónicas, especialmente niños, porque así se reducen sus efectos y se disminuye la carga financiera a largo plazo. Desde la salud pública, la discapacidad ya no se considera como la mera consecuencia de una deficiencia. El modelo social de la discapacidad ha agudizado la conciencia de que las barreras a la inclusión en la sociedad son causas agravantes de discapacidad. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y la salud (CIF) establecido por la OMS, incluye estructuras y funciones del organismo, pero se centra también en las actividades y la participación, tanto desde el punto de vista del individuo como del de la sociedad.
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CONECTÁNDONOS Lic. Beatriz Barcos Para nosotros, los kinesiólogos, es un desafío imperdible cada vez que nos derivan un caso de esclerodermia para su atención, más aún si se encuentra en su etapa inicial. Desafío, por lo que significa la oportunidad de comprobar la eficacia de lo que proponemos para acompañar el tratamiento farmacológico. Son pocos los pacientes que nos llegan, y los que lo hacen generalmente son casos de larga data donde el material y método usado por la fisioterapia tradicional despierta mucho dolor y resistencia (nos referimos a ejercicios tradicionales de movilización articular pasiva y activa-asistida, de expansión diafragmática y musculatura auxiliar, estiramientos y elongaciones de diversos grupos musculares, etc.). A partir de ciertas premisas que seguimos los que, como en mi caso particular, trabajamos hace algunos años en el campo de la neurorehabilitación, intentamos abordar esta enfermedad desde una mirada global y de respeto por el que la padece. El desequilibrio, el bloqueo y la desarmonización se manifiestan en la totalidad del paciente que sufre. Mi propuesta es lograr una entrega a partir de un trabajo de acceso a estructuras de tejido blando en forma paulatina, respetando los límites del desagrado y la molestia. Un toque adecuado garantiza el descenso de las percepciones dolorosas, tanto en cantidad como en su magnitud. Estas estructuras, a las que nos referiremos como tejido conectivo, están en desequilibrio y empezarán a ser el centro de nuestra tarea con respecto a lograr la máxima corrección posible, en virtud de recuperar funciones y prevenir el deterioro. Las herramientas que nos permiten la liberación del tejido conectivo, el masaje miofascial y ciertas manipulaciones de las terapias blandas, son ideales para el reconocimiento de las disfunciones y su corrección al mismo tiempo, pero sobre todo para la entrega del cuerpo sin resistencias. LOGRAR UNA BUENA CONEXIÓN ES LA CLAVE. Recordemos que el tejido conectivo conecta todo, nunca pierde continuidad, está en toda nuestra anatomía (hasta en los propios tejidos de los vasos que nutren a los vasos sanguíneos), y por supuesto, también nos da muestras del comportamiento de nuestro sistema neurovegetativo, el cual a su vez está sumamente condicionado por nuestras emociones. Es por todo esto y mucho más, que necesitamos lograr un ida y vuelta, un diálogo tónico, para que facilite el comienzo de un trabajo de despegue del tejido implicado, el cual limita cada vez más el movimiento. De esta manera propiciamos un mejor estado de las estructuras para ir soportando elongaciones más eficaces, permitiendo que el colágeno reaccione adecuadamente realineándose, para que a partir de ciertos puntos liberemos otros a distancia que pueden estar ocasionando dolor, molestia, restricción, inadecuada irrigación, compresión, etc. Además, la idea de poder trasmitir adecuada información a través del contacto, no solamente aleja la idea de asociar kinesiología con sufrimiento, sino que nos permite una buena predisposición del paciente al tratamiento. Para lograrlo, también sería indispensable comenzar a tratar pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad. En resumen, buscando un contacto que sea aceptado, intentamos conectarnos con la persona y su cuerpo, teniendo siempre en cuenta que el objetivo final es el encuentro con su propia realidad, la satisfacción de estar haciendo algo para mejorar y sentir que lo puede hacer con placer. Cuanto más cuidemos nuestro cuerpo mejor preparado va a estar para responder a los futuros tratamientos farmacológicos que se descubran. “LA BATALLA DE LA VIDA NO SIEMPRE LA GANA EL HOMBRE MÁS FUERTE O EL MÁS LIGERO. PORQUE TARDE O TEMPRANO, EL HOMBRE QUE GANA ES AQUEL QUE CREE PODER HACERLO”. |
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¿COMO SE LESIONA EL CEREBRO? Lic. María Cristina Pieri Continuando con la serie de notas acerca de un tema tan vasto como la Parálisis Cerebral, quisiera tomar hoy un tema un tanto difícil de explicar en términos comunes, como ser la Etiología, o sea el estudio del origen de la lesión. Por lo tanto vamos a desarrollar temas en relación a dos palabras el COMO y el CUANDO, ya que la forma o el motivo por el que se produce la lesión, y el tiempo en que esta ocurre tiene una importancia significativa. La multiplicación, crecimiento y supervivencia de las células a través del cuerpo, depende de un adecuado y balanceado aporte de oxígeno, nutrientes y hormonas en general, y en especial para funciones específicas. Las células del cerebro son muy sensibles a esas necesidades. La más importante, es el oxígeno de modo que sin él,las células dejarían de funcionar y finalmente morirían. Estas también pueden ser afectadas por sustancias químicas o bioquímicas, (que normalmente no están presentes) y por organismos extraños. El daño puede ocurrir en cualquier estadio de desarrollo del bebé y el tiempo en el cual éste se presenta, tiene una relación directa con el daño producido. Durante el período prenatal la placenta es la fuente de todos los aportes de oxígeno y nutrientes. Interviene en el recambio de las sustancias de desecho del feto. El oxígeno es difundido desde la madre al feto a través de los glóbulos rojos, y una placenta que realiza un trabajo insuficiente, provocará un aporte pobre de sustancias al mismo, por lo tanto se producirá una disminución del aporte de oxígeno que se denomina genéricamente hipoxia. Todos los nutrientes, tales como glucosa y aminoácidos, junto con las hormonas y las enzimas que el cerebro necesita, y que el feto no produce en cantidad adecuada, son aportados apropiadamente por la placenta. Esta normalmente actúa como una barrera de sustancias tóxicas (aunque la nicotina, alcohol y las drogas pesadas pueden pasar a través de ellas) y de infecciones (aunque algunos virus y otros organismos pueden penetrarla) Luego de un parto prematuro el cerebro esta en riesgo. Algo puede haber salido mal prenatalmente, para causar la prematurez. El bebé puede sufrir una hipoxia porque sus pulmones no están totalmente expandidos o el corazón no funciona como debería, esta disminución del oxigeno puede afectar la función de las células nerviosas directamente, o causar una hemorragia local, por daño de pequeños capilares sanguíneos que irrigan al cerebro (posible causa de diplejía espástica). Ciertos cambios de temperatura pueden interferir en la habilidad de las células para utilizar el oxígeno y los nutrientes. Una caída brusca de los glóbulos rojos puede causar daño en la zona de los ganglios básales (causa de atetosis). Llegamos al momento del nacimiento, y con un cuidado prenatal de buen nivel, todos los peligros han sido reducidos al mínimo. Pero de cualquier manera, aún en las mejores circunstancias algo puede salir mal a último momento, y provocar un trauma o hipoxia; y algunos bebés a término pueden llegar a necesitar cuidados durante sus primeras semanas de vida. Los problemas neonatales (recién nacido) siguen a los prenatales, como ser la prematurez o los peligros perinatales. Ellos pueden ser hipoxia, hipoglucemia (disminución del nivel de glucosa en sangre) u otros menos comunes como disturbios bioquímicos o convulsiones, los cuales pueden llegar a dar serias dificultades. Los métodos modernos para tratar los problemas respiratorios, por medio de intubación y la asistencia mecánica respiratoria, junto con el tratamiento de los problemas metabólicos a través de tratamientos más adecuados han ido incrementando las chances de supervivencia de los niños afectados por alguno de estos problemas. Pero así como aumenta la el índice de supervivencia, también aumenta el índice de discapacidad remanente. |
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¿CUANDO SE LESIONA EL CEREBRO? Lic. María Cristina Pieri Por definición la disfunción del cerebro, que lleva a la Parálisis Cerebral, ocurre durante el desarrollo del mismo, de manera que, nos sería de utilidad considerar la secuencia normal evolutiva. La célula simple formada en la concepción, por la fusión del óvulo de la madre y el espermatozoide del padre, se divide muy rápidamente, a los 14 días de la concepción, las células que van a formar el sistema nervioso, se pueden encontrar como un cordoncillo en la espalda del embrión. Estas forman entonces un tubo extendido desde la cabeza hacia la cola. En el final de la cuarta semana, tres bolsas están formadas en el final de la cabeza, las que se transformarán en las tres partes del cerebro. Desde ese tiempo en adelante un área central del futuro cerebro, produce nuevas células (neuronas), las cuales migran hacia varias partes del cerebro donde adquieren sus funciones específicas. Todas las neuronas tienen una estructura básica, aunque en su migración, ellas adquieren sus funciones especiales y a veces características estructurales individuales. Las neuronas que deben desarrollar funciones específicas, están todas presentes, alrededor de las 25 semanas y a partir de esa fecha, no se producirán más. Desde ese tiempo en adelante el crecimiento del cerebro es debido a la formación de nuevas células de conexión, con mayor desarrollo de dendritas y al crecimiento y engrosamiento de las bandas de mielina alrededor de los axones. Este proceso continúa después del nacimiento del bebé, hasta el final del 2º año de vida, y va disminuyendo su extensión hacia los 5 años. Entonces las cisuras (uniones de todos los huesos) del cráneo dejan de crecer. Aunque la actividad dentro del cerebro continúa su progreso a lo largo de toda la vida, haciendo que las neuronas que se encuentran latentes comiencen a trabajar. Mejorando así la red de estaciones de la comunicación, y la velocidad de la transmisión, de mensajes cada vez más complejos. La comprensión de los patrones de desarrollo del cerebro, tiene ciertas implicancias importantes para la naturaleza de la Parálisis Cerebral, y de las formas en las cuales éstos efectos pueden ser mitigados. 1) La acción especial de las diferentes neuronas, en su localización específica, en el cerebro nos quiere significar que, otras partes, no dañadas, no pueden tomar la función de las áreas dañadas. 2) La continua conexión entre neuronas, y la mejora en la red de comunicaciones por el aumento en el uso de axones y dendritas, enfatiza la importancia de alentar tal desarrollo, a través de una programación de terapia y educación cuidadosamente ideados. 3) El tiempo durante el cual experimenta el riesgo, influye en la naturaleza del daño cerebral y en la consecuencia discapacitante para el niño. 4 )El cuándo, el cómo y el dónde son factores mutuamente interdependientes. Existen ciertos períodos definidos en los cuales pueden esperarse riesgos en el niño y en particular en su cerebro. a) Prenatal (desde la concepción hasta el nacimiento) Desde las 13 primeras semanas(embrión) cualquier peligro severo puede causar aborto. Si el peligro es menos severo, entre la semana 12 y la 25, antes de que el cerebro esté totalmente diferenciado, la producción de neuronas puede verse limitada y el cerebro, y a veces el bebé, pueden ser mas pequeños de lo que debiera, con el resultante daño mental y en algunos casos Parálisis Cerebral. El tercer trimestre, entre la semana 26 y la 40 de embarazo, es un período usualmente libre de riesgos, a menos que la madre tenga presión alta, la placenta falle, o el bebé nazca prematuro. b) Parto prematuro (26-36 semanas) Este es todavía uno de los rompecabezas del desarrollo humano. Algunos de esos bebés son "pequeños para la fecha", y esto puede ser porque ellos hayan sufrido alguna forma de desventaja en el útero, lo cual ha causado el parto prematuro: ej: un peligro prenatal puede causar un daño en la función cerebral. Otros son " apropiados para la fecha", bebés pocos saludables cuyo potencial para desarrollarse normalmente, dependerá de que sus pulmones, hígado y corazón estén capacitados para desarrollar una actividad vital funcional como la que normalmente deberían realizar luego de un parto a termino. c) Perinatal ( durante el preparto y parto ) Todos estos riesgos pueden ser reducidos al mínimo, con cuidadosos exámenes durante el embarazo, pero las emergencias pueden ocurrir y estos bebés recién nacidos dependerán de los cuidados de una unidad de terapia intensiva neonatal. d) Neonatal:(0-28 días) Peligros en el período prenatal, perinatal, o en los bebés prematuros, llevan a la necesidad de la intervención de profesionales especializados, y de una internación en una unidad pediátrica de cuidados intermedios, o en los casos complejos, en una unidad de terapia intensiva. Es muy usual decir que el mejor momento para transferir a un bebé a cuidados especiales, es mientras está todavía en el útero y muchos bebés que han dado aviso de tener dificultades de prematurez, nacerán en un Hospital donde existen las facilidades para tratar bebés que están en riesgo, sino sería necesario transferir al bebé luego de su nacimiento. e) Post-Natal:(de 1 mes en adelante) Aunque es una pequeña proporción, aproximadamente 5 % de los niños que tienen Parálisis Cerebral, a ésta la adquieren a mayor edad por infecciones, ( meningitis, etc.), accidentes en la casa (traumatismos, electrocución, envenenamiento, etc.), en la escuela, en las vacaciones(asfixia por inmersión, etc); pudiendo causar discapacidades severas. |
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¿DONDE SE LESIONA EL CEREBRO? Lic. María Cristina Pieri En los niños que tienen P.C, algunas de estas tres áreas de su cerebro las cuales participan en el control de los movimientos y la postura, pueden estar afectados. La localización de esas células motoras determinará el tipo de desorden que sobreviene. La localización del daño en el cerebro está estrechamente reflejada en el niño, en las partes del cuerpo que están afectadas, y en el tipo de dificultad experimentada (Mellior 1985). Las células de la corteza motora de cada hemisferio cerebral controlan el lado opuesto del cuerpo y son responsables por los movimientos concientes y voluntarios. Todas las partes del cuerpo están trazadas (mapa) en detalle en la distribución de las células y los intricados movimientos para la manipulación y el habla están generalmente representados. Los axones de las células que dan control al tronco y a los miembros se extienden dentro del tubo medular espinal y activan o inhiben las células que forman los nervios que van a los músculos individualmente. Para el control de los ojos, lengua, cara y paladar los axones son más cortos y terminan en los núcleos del tronco cerebral. La dificultad en movimiento que es causada por la interferencia de esas vías es conocida por espasticidad y está caracterizada por una particular forma de rigidez y lentitud de los movimientos a causa de la ancha representación de las células motoras en la corteza de ambos hemisferios, la espasticidad está a veces limitada a una mitad del cuerpo (hemi) o a las piernas solamente (di) o a los cuatro miembros (cuadri) Los esfuerzos voluntarios concientes iniciados en la corteza motora necesitan mucho control. Las neuronas de los ganglios básales son responsables por el tono y la postura a través del cuerpo manteniendo a la cabeza, tronco y miembros en las mejores posiciones en relación con la gravedad. Un daño en esta área causa movimientos explosivos y a saltos (atetosis y a veces inmovilidad, rigideces y distonías). El cerebelo coordina la acción de grupos musculares y es responsable por el equilibrio, el daño de esas funciones causa atetosis. La gran y compacta acumulación de células en los ganglios básales y cerebelo significan que, interferencias en estas zonas usualmente afectan los cuatro miembros. Los movimientos oculares, masticación, deglución y habla pueden ser afectados en cada una de asas condiciones. Otras funciones en otras partes del cerebro pueden estar también afectadas si la alteración es desperdigada hacia las células que son particularmente susceptibles a su influencia. Algunas de esas otras funciones afectan directamente la habilidad de controlar y dirigir los movimientos. A ese respecto lo más importante es el mecanismo de feedback desde los tendones y articulaciones, los cuales informan a las neuronas motoras a un nivel subconsciente de la tensión en los músculos y las posiciones de las articulaciones. Así el mantenimiento de las posturas y la activación de los movimientos están sujeta a un verdadero sistema computarizado de control dentro del cerebro. Sumado a ésto, las condiciones por las cuales se han dañado las funciones del control directo en el cerebro, pueden llevar a interferencias con otras actividades contributarias. Visión, audición, lenguaje y todos los aspectos del proceso del aprendizaje, atención y alerta pueden ser lesionados y centros de cicatrices pueden tornarse focos de epilepsia. |
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REVISION HISTORICA DE LA PARALISIS CEREBRAL Lic. María Cristina Pieri Escribir acerca de la historia de la parálisis cerebral, da lugar no solo a citar una larga lista de nombres importantes, si no que también nos brinda la posibilidad de considerar la evolución de distintos conceptos tales como diagnóstico, distintos tipos de tratamiento de rehabilitación y finalmente a la prevención y diagnóstico precoz. El Dr. Casauvielh es el primero en estudiar científicamente la parálisis cerebral. Luego aparece en escena Delpech quien fue un cirujano ortopedista francés y fue el primero en expresar un interés profesional en esta condición. Y su influencia fue de gran ayuda para sentar las bases de los tratamientos posteriores. Luego un ortopedista ingles llamado John Little, se interesa personalmente en el tema, ya que sufría una secuela de una parálisis infantil, y desarrolla distintas técnicas quirúrgicas (en especial la elongación del tendón de Aquiles). Pero el aporte más importante de su trabajo fue que se interesó en otras condiciones que presentaba el cuadro a parte de la parálisis. En 1861 documenta las posibles relaciones entre la anormalidad del embarazo, preparto y parto con los déficit subsecuentes. Su razonamiento establecía que la espasticidad y la deformidad eran debidas a una hemorragia cerebral y una anoxia secundaria a un trauma recibido durante el lapso de tiempo que rodea el proceso del nacimiento. De ahí en más se estableció la enfermedad de Little como una entidad característica, (parálisis o espasticidad en niños por trauma de nacimiento). El interés por esta condición fue alcanzando otras áreas. Gowers fue el primer médico en apoyar el punto de vista de Little. Osler mostró la correlación de una patología estructural del cerebro y la parálisis espástica. Llegamos a Freud que en sus inicios se desarrollaba como neuropediatra. El se interesó en la relación de los déficit neurológicos no progresivos y la prematurez. Hizo mucho más incapie en la anormalidad del desarrollo intrauterino y menos en el trauma de parto como Little. El interés en la identificación del problema y su etiología tuvo su apogeo desde mediados del siglo 19 hasta comienzos del 20. Los tratamientos específicos fueron de lenta evolución. Se comenzó con tratamientos empíricos con niños que presentaban patología bien establecida y así las clínicas de rehabilitación neurológica fueron apareciendo. A todo esto se le iban sumando los conceptos sobre los aspectos psicológicos y la salud mental. El Dr. Stoffel hizo ganar a través de su trabajo una gran popularidad a la cirugía ortopédica para corregir deformidades específicas. El utilizaba la neurectomía como técnica específica para manejar las contracturas. En un principio esto fue tomado con entusiasmo por que permitía una mayor rapidez y facilidad para medir los resultados inmediatos y se podían observar mejorías selectivas, pero los resultados a largo plazo de la aplicación de las mismas fueron desalentadores. Al ser cada vez más evidentes las consideraciones en lo que respecta al desarrollo, la psicología, la neurológica y la cirugía se necesitó tener un enfoque más amplio. Crothers introduce un modelo interdisciplinario de tratamiento en EEUU. Winthrop Phelps ortopedista, se aboco a encontrar las vías para analizar los problemas de los niños discapacitados. El demostró la importancia del enfoque multidisciplinario, pero fue antes de la segunda guerra mundial, cuando el interés sobre el campo médico era escaso. Al cabo de unos años, después de finalizada la guerra, emerge de la misma una gran experiencia en el campo de la medicina de rehabilitación y se renueva el interés por los niños discapacitados. Se comienzan a formar diversas asociaciones como la Academia Americana de Parálisis Cerebral en 1947 que es hoy en día una asociación multidisciplinaria que estimula la investigación y formación de profesionales en el campo de los niños con discapacidad. Entre los fundadores se encuentran nombres tales como Phelps, Temple Fay (neurofisiólogo), Crothers (neurólogo), Meyer Perstein (pediatra), Deaver, Carlson. Es difícil nombrar a todos sin incurrir en el error de omitir a tantos que participaron. Muchas más fueron las asociaciones americanas y de distintos países de Europa que se fueron formando, y tomando nombres genéricos como asociación de espásticos, o asociaciones de parálisis cerebral. En 1930 se desarrollan servicios de diagnóstico y tratamiento con programas de educación basados en el modelo ideado por Phelps. En un primer tiempo y por necesidad el énfasis fue colocado en el diagnóstico y tratamiento del niño con patología establecida (con frecuencia deformidades severas de larga data). La clasificación de los niños era realizada, en base a los reportes de Little, de acuerdo a distintos grados de severidad. Van surgiendo nuevas escuelas de pensamiento en lo referente al tratamiento y se pasa a un enfoque más amplio que el ortopédico. Aparecen distintas especialidades médicas, servicios psicológicos y distintas terapias. Se realizaron esfuerzos por proveer servicios de educación especializados y servicios sociales de soporte para los problemas familiares. Muchos profesionales en este campo de diversos países dedicaron su tiempo y esfuerzo y brindaron sus conocimientos sobre el tema. Solo por hacer mención de algunos nombraré al Dr. Phelps, Dr. y Sra Bobath, Dr. Fay, Dr. Vojya, Sta. Knott, Sta. Collis y Dr.Hari. Con la mejora de los servicios y con una identificación más eficiente de toda la problemática de estos niños, la tendencia paso de un enfoque rehabilitador a uno habilitador. El objetivo entonces era el de emplear todos los recursos que estuvieran al alcance para llevar al niño al nivel máximo de su potencial, en todas las áreas del desarrollo y particularmente asegurar su independencia funcional como individuo. Los desarrollos tecnológicos en cuanto al cuidado perinatal desde el final de 1960 hasta el presente, le dieron mas fuerza a este concepto. Las mejoras en el manejo obstétrico de las madres de alto riesgo, complementa el sistema de cuidados del neonato para reducir la mortalidad de manera significativa así como también reducir la morbilidad para los déficit neurológicos y del desarrollo. Muchos niños clasificados como "en riesgo" están hoy vivos y se han desarrollado métodos cada vez más sofisticados para identificar las anormalidades neurológicas, cada día de forma más temprana. Un emergente lógico y paralelo de todo esto es el tratamiento de intervención precoz. Los objetivos en 1950 eran los de tratar a aquellos que presentaban una patología conocida y definida, tanto en el campo médico como en la rehabilitación. Siempre en los comienzos el interés esta en lo más obvio y conocido y eso lamentablemente siempre es lo más severo. Al poder atender cada vez mejor esas condiciones y tener un gran conocimiento de las causas, el interés se va dirigiendo a formas mas sutiles, con lo cual se permite evolucionar hacia un diagnostico cada vez más temprano y a un tratamiento precoz (antes de que la patología se instale pro completo, lo cual dificulta su recuperación). Y de esta manera emergemos a un nuevo siglo con la parálisis cerebral, en el cual estamos recogiendo los datos de la detección precoz que están emergiendo pero que son altamente estimulantes y en una época en la que el abordaje es definitivamente interdisciplinario y en el que los profesionales se entrenan en distintas técnicas o filosofías de pensamiento para un fin de rehabilitación funcional. Pocas de las escuelas antiguas permanecen vigentes, de las cuales internacionalmente las mas renombradas son la de Neurodesarrollo (concepto Bobath) y la de Vojta. El resto fluctúa en modas y vigencias, sin descontar las cíclicas apariciones de las llamadas " curas mágicas". En menos de 100 años existió una revolución virtual acerca del concepto y forma de pensamiento en relación con la P.C. Concebido inicialmente como un problema e índole ortopédico, con bases neurológicas, llegó con el tiempo a reconocerse como una condición multidiscapacitante, que requiere atención de muchos especialistas y servicios. Pero mucho más que eso se ve como el mayor desorden en el desarrollo (es una discapacidad que emerge al ir creciendo el niño) que requiere identificación precoz y manejo. Por lo tanto la enfermedad ortopédica se transformó en el prototipo de las discapacidades del desarrollo y ha facilitado el mejor entendimiento de la dinámica de los problemas del desarrollo en los niños.
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Lic. María Cristina Pieri Desde el momento de la concepción hasta el fin de nuestras vidas tenemos que enfrentarnos a peligros de variados grados de complejidad. Cuando crecemos tomamos toda clase de precauciones: nos vacunamos, instalamos la seguridad en nuestros hogares, nuestros automóviles y nuestro transporte público, sacamos seguros, etc... El embrión y el feto tienen que aceptar lo que les toca, y aunque la madre pueda tomar toda clase de precauciones que conozca y vele por la seguridad su bebé y la propia, una cantidad de peligros ya descriptos pueden avasallarlos a los dos. De acuerdo a las estadísticas en el mundo, la mayoría de los países pueden esperar que aproximadamente dos de cada mil nacidos vivos tendrán parálisis cerebral (PANETH y KIELY 1984). Aunque es posible definir las características de los grupos de niños con mayor riesgo, es imposible formular una respuesta sencilla concerniente a los individuos. En casi todos los países desarrollados y en muchos del tercer mundo, se está disminuyendo la mortalidad perinatal e infantil, y la incidencia de parálisis cerebral está disminuyendo también hasta cierto punto, pero mucho más lentamente y en muchos países está estacionaria. Desde 1862 cuando Little llamó la atención a los efectos de partos anormales, pre-partos difíciles, nacimientos prematuros, asfixia neonatal, y al estado mental y físico del niño, muchos de los peligros del período perinatal han sido identificados y, en gran parte prevenidos. De todos modos, muchas veces, una disminución en un grupo de niños está equilibrada con un incremento en otro. Los reportes en los años 1970 y 1980 suministran un cuadro más actualizado de la situación. Stanley (1979) en Australia Oeste y Hagberg y sus colegas (1975) en Suecia demostraron una caída en la incidencia de P.C. en los bebés más grandes, pero un aumento en la supervivencia de los bebés de bajo peso se acompañaba por un aumento de P.C. en este grupo, por lo tanto los resultados finales quedaron iguales. La disminución en número entre los bebés más pesados, se cree es debido a la mejoría de las condiciones sociales, buena salud materna y en menor grado a mejores cuidados prenatales y obstétricos. En el caso de bebés más pequeños (1000 - 1500 gramos) el cuidado especial se ha generalizado y es el tema de estudios cuidadosos en todo el mundo. El costo de cuidados muy intensivos para recién nacidos muy pequeños o enfermizos ha sido cuestionado en algunas partes. Todos los informes recientes que se ocupan del futuro de los bebés de bajo peso (Kitchen 1979; Dale y Stanley 1980; Hagberg 1892) han demostrado una caída en mortalidad con un aumento en la incidencia de P.C. De todos modos, Hagberg indica que ha habido una ganancia neta considerable de vidas salvadas sin parálisis cerebral. Todos estos trabajadores indican la necesidad de identificar cualquier factor adicional que podría ser el factor desencadenante de la P.C. en algunos individuos y en particular cuales factores prenatales no identificados podrían ser involucrados. La idea permanece, que a pesar de todos los métodos de prevención conocidos y las habilidades cada vez más progresivos para producir y mantener vivos a los bebés, una pequeña cantidad tendrán P.C. Aunque algunos factores de riesgo son bien conocidos, es imposible en este momento identificar a los niños más vulnerables entre los grupos.
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¿POR QUÉ? Lic. María Cristina Pieri La disfunción del cerebro puede ser adjudicada, como se comentó en los artículos anteriores, a varias causas, (la enfermedad cerebral progresiva está específicamente excluida). El daño cerebral, una vez ocurrido, permanece estático pero sus efectos pueden ir cambiando, debido a la maduración y desarrollo, junto con el buen o mal manejo terapéutico del mismo. El daño que lleva a la disfunción puede ser heredado o adquirido después de la concepción, pre-peri o post parto. Los casos hereditarios son verdaderamente raros, probablemente menos del uno por ciento (Bundey y Griffiths, 1977). La Parálisis Cerebral, es usualmente el resultado de alguna situación adversa que afectó al cerebro, algún tiempo después de la concepción, alrededor del nacimiento o durante la niñez. La pregunta del porqué puede tener diferentes implicancias. ¿Por qué pasa esto? Esta considera las estadísticas, con la propuesta de buscar caminos para evitar que se vuelva a producir y para planear servicios futuros, en cuanto a conocer la población de riesgo (madre, hijo). Las mejores terapéuticas para una acción profiláctico-preventiva. Las terapéuticas de intervención precoz más acertadas como para reducir los alcances en el tiempo de la discapacidad residual. Ya que la evolución de los distintos casos, con todas sus variantes individuales posibles, sigue parámetros bastante predecibles. Esto junto con un gran conocimiento en la materia, en cuanto al desarrollo normal y el patológico, nos permite perfilar un criterio de trabajo preventivo, tendiente a lograr la mayor funcionalidad con la menor cantidad de patología. ¿Por qué me pasa esto a mi? a él? a ella?, es más personal e igualmente importante. Los padres y los niños necesitan conocer qué cuidados particulares deben tener, para eliminar los riesgos específicos en futuros embarazos, el futuro de los hijos y de los nietos, puede ser intensamente discutido. Los profesionales junto con los padres pueden planear programas individuales, tratando de trabajar sobre determinados proyectos para que el futuro de esos niños sea más cuidadosamente organizado y asistido.
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